Food allergy in the skin disease

Prof. dr hab. n. med. Edward Rudzki
Klinika Dermatologiczna A.M. w Warszawie
 

S u m m a r y
The role of food allergy in some skin disorders: acute and chronic urticaria, fiid-dependent exercise-induced anaphylaxis, atopic dermatitis and oral allergy syndrome is dscussed and cross reactions due to food panallergens are mentioned.
 

     W pracy omówiono rolę alergenów pokarmowych w powstawaniu niektórych chorób skóry, a zwłaszcza pokrzywki ostrej, niektórych odmian pokrzywki przewlekłej, anafilaksji pokarmowej wywołanej wysiłkiem, AZS i zespołu alergii jamy ustnej. Szczególną uwagę poświecono klinicznemu znaczeniu odczynów krzyżowym spowodowanym przez panalergeny.

     Postęp cywilizacyjny i wzrost wymiany handlowej zmieniają sposób odżywiania się wielkich mas ludności. W wielu miastach pojawiają się "egzotyczne" restauracje serwujące potrawy charakterystyczne dla odległych krajów. Sprowadzane są mało dostępne dawniej owoce, jarzyna, przyprawy i inne artykuły spożywcze. Mniej wartościowy pokarm bywa zastępowany bardziej wartościowym. Tak np. w Chinach
w ciągu ostatnich dziesięcioleci liczba hodowanych odmian ryżu zmniejszyła się ponad stokrotnie, gdyż przestano sadzić gatunki mniej wydajne, dawniej dominujące w określonych rejonach Państwa Środka. Na razie modyfikacje genetyczne żywności dla praktykującego alergologa nie mają jeszcze większego znaczenia, ale sytuacja ta może się wkrótce zmienić. Wprawdzie głównym celem tej manipulacji jest otrzymanie zwiększonej wydajności plonów i uzyskanie roślin lepiej znoszących pestycydy, ale wielu naukowców mówi też o otrzymywaniu hipoalergicznych produktów spożywczych (postęp w tej dziedzinie zaznaczył się np. w przypadku brzoskwiń), przy czym na marginesie powyższych badań otrzymywano także produkty znacznie silniej uczulające od wyjściowych. To ostatnie nastąpiło np w przypadku niektórych gatunków orzechów, które naturalnie nie dostały się na rynek.

      W dziedzinie badań nad nadwrażliwością pokarmową ważnym tematem stały się panalergeny, które tłumaczą zaskakujące odczyny krzyżowe i złe znoszenie żywności dotąd nigdy nie spożywanej. .Poza tym dyskutuje się możliwość wykorzystania alergenów rekombinowanych w immunoterapii chorych z uczuleniem na pokarm. Wydaje się, że już w niedalekiej przyszłości metoda ta może być przydatna szczególnie u osób nadwrażliwych na panalergeny.

      Panalergeny zostały lepiej zbadane w królestwie roślin, ale występują także w królestwie zwierząt. W królestwie roślin do panalergenów mających największe znaczenie w alergii pokarmowej należą: profiliny, "homologi Bet v 1", alergeny zespołu lateksowo-owocowego i białka przenoszące lipidy. Najwcześniej wykrytym profilinom przypisywano znacznie większe znaczenie praktyczne dawniej niż obecnie. Są to białka o ciężarze atomowym wahającym się od 14 do 18 kDa. Występują one w pyłku wielu roślin (w pyłku brzozy profiliną jest Bet v 2) oraz w jarzynach i owocach n.p. w jabłku, brzoskwini czy selerze. Znacznie większe kliniczne znaczenie mają "homolgi Bet v 1" (większego alergenu pyłku brzozy) dające odczyny krzyżowe m. i. z Mal d 1 (alergen jabłka), Pru a 1 (alergen wiśni), czy Apig 2 (alergen seleru). oraz proteinami wielu innych roślin.

Alergeny zespołu lateksowo-owocowego powodują to, że część osób z alergią natychmiastową na gumę źle znosi banany, awokado, kasztan jadalny, mango, ananas i seler. Białka przenoszące lipidy (LTP,s - lipid transfer proteins) mają mały ciężar drobinowy (około 10 kD). występują w licznych owocach i jarzynach w tym w jabłku, gruszce, śliwce, marchwi, kiwi, melonie, pomidorze i wielu rodzajach orzechów. Ponieważ nie są one trawione przez pepsynę panalergeny te należą do potencjalnie groźnych czynników etiologicznych uczulenia pokarmowego.

    W królestwie zwierzęcym do panalergenów zaliczano alergeny "bird - egg syndrome". Najbardziej głośny przypadek tego zespołu opisano u osoby początkowo uczulonej na pióra papug, a później w następstwie odczynów krzyżowych źle znoszącej jaja kurze. Tropomyosina (białko mięśni) występuje w krabach, skorupiakach, karaluchach i roztoczach kurzu domowego powodując odczyny krzyżowe między proteinami wielu gatunków. Wszystkie te panalergeny odgrywają istotną rolę w etiopatogenezie niektórych chorób alergicznych skóry.

Pokrzywka ostra
    Wspólną cechą wszystkich przypadków pokrzywki ostrej jest czas trwania zmian krótszy niż 6 tygodni. Jest to schorzenie niezmiernie częste. Według niektórych statystyk przechodzi ją prawie połowa populacji.. Urticaria acuta jest dzielona na odmianę alergiczna i niealergiczną. Ta druga nieraz ma charakter pokarmowy i występuje wraz z innymi chorobami atopowymi, zwłaszcza z AZS. Jest bardzo typowa dla dzieci, choć nieraz obserwuje się ją i u osób dorosłych. W większości przypadków pokrzywki ostrej (niektórzy badacze uważają, że nawet u 80 -90% badanych) czynniki etiologiczne pozostają niewykryte.. Pokrzywka alergiczna jest z zasady IgE zależna. Osobliwością zmian bywa fakt, że niekiedy występują i po wziewaniu pokarmów (głownie ryb, rzadziej jaj, ale także sproszkowanego mleka). U osób dorosłych za produkty spożywcze najczęściej wywołujące pokrzywkę ostrą uchodzą ryby, jaja kurze, orzechy, mleko i niektóre owoce czy jarzyny.
    Pokrzywka ostra nawrotowa polega na okresowo ponawiających się wysiewach pokrzywki ostrej, znacznie częściej alergicznej niż niealergicznej. Nieraz ma charakter pokarmowy. U dzieci głównymi alergenami są produkty spożywcze pochodzenia zwierzęcego, a ostra pokrzywka nawrotowa towarzyszy atopowemu zapaleniu skóry .U dorosłych przewlekła pokrzywka nawrotowa też miewa charakter pokarmowy, ale stosunkowo częściej alergizują wówczas owoce i jarzyny.

Pokrzywka przewlekła
    W pokrzywce przewlekłej rola alergii pokarmowej jest minimalna i zaznaczona tylko w niektórych postaciach. Jednak w kilku odmianach pokarm może być czynnikiem etiologicznym w następstwie działania innych mechanizmów niż klasyczne cztery Gella i Coombsa. Dane z tego zakresu podsumowuje poniższa tabela 1

      Quinckego w tkani, co może nawet doprowadzić do zgonów z uduszenia, a spożycie gorących napojów czy innych potraw bywa jednym z powodów wysiewów w pokrzywce cholinergicznej. W pokrzywce aspirynowej często, a w opóźnionej pokrzywce z ucisku znacznie rzadziej, o nawrotach lub zaostrzeniach zmian decydują składowe pokarmu. Nie są one jednak wynikiem alergii natychmiastowej lub któregoś innego z czterech mechanizmów Gella i Coombsa, ale należą do szeroko rozumianych zjawisk nadwrażliwości.

      IgE zależna jest natomiast pokrzywka kontaktowa. Powstaje ona jednak nie w następstwie spożycia lecz dotyku pokarmu. Dlatego bąble pokrzywkowe i obrzęki Quinckego są szczególnie częste na rękach i w obrębie jamy ustne. Pokrzywka kontaktowa jest schorzeniem wieloletnim i nieraz trwa nawet dziesięciolecia. Jednak okresy bezobjawowe mogą być bardzo długie, co jest następstwem dwóch czynników.
a)    rzadkiego stykania się w życiu codziennym
        z uczulającym pokarmem np z rakami czy krewetkami
        lub
b)    świadomego ich unikania na podstawie wiedzy,
        że wywołują dolegliwości.

    Opisano kilkanaście obrazów contact urticaria. Można je jednak sprowadzić do trzech podstawowych postaci. W pierwszej kontakt z alergenem powoduje powstanie bąbla jedynie w miejscu dotyku. W drugim jednocześnie obserwuje się wysiew pokrzywki także w okolicach oddalonych, niekiedy nawet na całym ciele. Wreszcie w trzecim poza bąblami powstają objawy także ze strony innych narządów. Z tych ostatnich najpoważniejszym jest zapaść - wstrząs anafilaktyczny, ale czasami zdarzają się napady astmy, a stosunkowo częściej biegunki, nudności lub wymioty. Liczba potraw, które te dolegliwości wywołują jest bardzo duża. Nieraz obserwuje się sytuacje, że ludzie, którzy nie mogą dotykać się jakiegoś surowego owocu, lub jarzyny, mogą je spożywać po ugotowaniu. Dowodzi to Wówczas uczulenia wyłącznie na alergeny ciepłochwiejne.

    Do wykrywania alergenów indukujących pokrzywkę kontaktową służą tzw "próby otwarte". W gabinetach prywatnych można posługiwać się przykładaniem na różne odstępy czasu (od 5 do 30 minut) sześcianów wyciętych z poszczególnych owoców lub jarzyn. Odczyt dokonuje się po pół godzinie. Wynik jest dodatni, jeżeli w miejscu przyłożenia wystąpi wykwit bąblowy. Próba jest w zasadzie zupełnie bezpieczna, ale u badanych, którzy po danym produkcie spożywczym przeszli kiedyś wstrząs anafilaktyczny, należy zachować ostrożność.

Anafilaksja wywołana wysiłkiem
    Anafilaksja wywołana wysiłkiem należy do schorzeń bardzo rzadkich. Warunkiem jej wystąpienia jest wysiłek fizyczny wkrótce po spożyciu uczulającego pokarmu. Takim wysiłkiem może być taniec, jazda na rowerze, gra w tenisa, czy wykonywanie przysiadów. Sam wysiłek i sam pokarm żadnych zmian chorobowych nie wywołują. Objawy anafilaksji mogą być rożne. Do najczęstszych należą wstrząsy oraz wysiewy pokrzywki. Spożycie pokarmu powinno poprzedzać wysiłek. Zwiększona dawka uczulającego pokarmu nasila objawy, co jednak zdarza się nie u wszystkich pacjentów. Po większym wysiłku podobnego efektu nie opisano. U chorych takich zazwyczaj są dodatnie z uczulającymi pokarmami próby płatkowe i RAST.

Atopowe zapalenie skóry
    Alergia pokarmowa w atopowym zapaleniu skóry w bardzo dużym stopniu zależy od dwóch czynników. Pierwszym - i bardziej widocznym dla lekarza praktyka jest wiek chorego.. Uczulenie nieraz występuje już w łonie matki, jeszcze przed urodzeniem dziecka. U noworodków swoiste IgE i IgG bywają obecne w chwili urodzenia, IgA pojawiają się później, a IgM w pierwszym roku życia występują tylko w minimalnych ilościach. Po porodzie niemowlę mogą uczulać proteiny obecne w pokarmie matki. Następnym momentem szczególnie częstego powstawania nadwrażliwości pokarmowej jest moment zaprzestania karmienia piersią.

    Wiek wpływa także na rodzaj alergenów pokarmowych prowokujących AZS. W całości obowiązuje następująca reguła: pokarm pochodzenia zwierzęcego powoduje nadwrażliwość przede wszystkim u małych dzieci, pokarm pochodzenia roślinnego - głównie u osób dorosłych. Naturalnie zdarzają się wyjątki. Do głównych należą cytrusy i pszenica które często uczulają dzieci kilkuletnie. Większość jednak jarzyn i owoców jest czynnikiem etiologicznym AZS dopiero w wieku dorosłym.   

Kolejność alergii na poszczególne pokarmy także w dużym stopniu zależy od wieku. Prawie zawsze najwcześniej uczula mleko krowie, a następnie kolejno jaja kurze, mąka pszenna i ryby.

    Produkty pochodzenia roślinnego odgrywają
w etiopatogenezie AZS wyraźnie mniejszą rolę. Stosunkowo często jednak uczula pszenica. Nadwrażliwość ta występuje w pierwszych latach życia. Nieraz są wówczas dodatnie próby punktowe z glandyną. Uczulenie pokarmowe na zboże ma zwykle przebieg łagodny, jednak współistnieje często z alergia pokarmową na produkty pochodzenia zwierzęcego. W Europie stosunkowo rzadko, a w Japonii względnie często w etiopatogenezie AZS odgrywa rolę alergia pokarmowa na ryż.

    Jeżeli wiek chorego jest pierwszym istotnym czynnikiem decydującym o roli alergii pokarmowej w AZS, to drugim jest odmiana kliniczna tego schorzenia. W jednych postaciach omawiane uczulenie jest częstsze, w innych znacznie rzadsze. Dla przykładu: w wielu ośrodkach psychosomatycy uważają AZS za schorzenie psychosomatyczne wywoływane głownie przez emocje lub sytuacje trudne. Naturalnie u takich chorych prawdopodobieństwo wystąpienia zmian skórnych pod wpływem spożytego pokarmu jest znacznie mniejsze niż u pozostałych osób .Ujęcie takie jest zgodne z podziałem zaleconym przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej, która zaleca AZS traktować nie jako "jedną jednostkę kliniczną" lecz jako "zespół cech" o różnym mechanizmie patogenetycznym a jednym wspólnym obrazie klinicznym.

Dla lekarza praktyka niezmiernie istotne jest zagadnienie, w jakim stopniu stosowanie diety pozbawionej jaj i innych silnie uczulających pokarmów wpływa na przebieg AZS. W tej dziedzinie niezgodność poglądów poszczególnych ośrodków jest ogromna. Dlatego trudno jest podsumować podobnie sprzeczne wyniki. Dwie rzeczy wydają się jednak pewne. Jeżeli wiadomo, że dany pokarm szkodzi nie można go podawać choremu. Drugi pewnik jest bardzo wśród pacjentów niepopularny. Nawet prawidłowo zalecana eliminacja często nie powoduje nie tylko ustąpienia zmian chorobowych, ale nawet uchwytnej poprawy, gdyż jednocześnie mogą działać inne czynniki zaostrzające zmiany skórne. Niemniej wiara w skuteczność diet w niektórych środowiskach jest bardzo silna. W roku 2000 Brytyjskie Towarzystwo Dermatologiczne ustaliło, że rodzice 70% dzieci chorych na AZS stosują u nich jakieś diety. Jeżeli uwzględni się ogól pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, to odsetek ten jest mniejszy i wynosi 53. Tak więc diety u osób dorosłych są znacznie rzadziej stosowane.

Zespół Alergii Jamy Ustnej
    Zespół Alergii jamy ustnej (OAS allergy oral syndrome) jest jedyną jednostką dermatologiczna, w której alergia pokarmowa jest zjawiskiem stanowiącym istotę schorzenia. Zmiany te obserwuje się głownie u ludzi młodych lub w średnim wieku, częściej u osób z rodzinnym wywiadem atopowym, zwłaszcza, gdy atopię stwierdza się u obojga rodziców.

    Zespół cechuje się występowaniem dwóch etapów, a być może niekiedy (zwłaszcza u ludzi długo chorujących) nawet trzech, ale to ostatnie jest przedmiotem dyskusyjnym. Początkowo uczulają alergeny wziewne. W naszym klimacie jest nim pyłek brzozy, rzadziej olchy i leszczyny. Pierwszy etap polega na występowaniu rhinitis.

    W drugim etapie dołączają się zmiany skórne. Jest to zawsze pokrzywka kontaktowa, będąca wynikiem odczynów krzyżowych pomiędzy panalerenami obecnymi w pyłku drzew i w pokarmach. Contact urticaria ma różne umiejscowienia, ale najczęściej występuje w dwóch okolicach: na palcach rąk i w obrębie jamy ustnej, gdzie zajmuje wargi , język, czy dziąsła. Pokrzywka kontaktowa jest objawem całorocznym, choć utrzymujący się nadal nieżyt nosa pozostaje zjawiskiem sezonowym. Pierwsze z wymienionych umiejscowień (palce rąk) jest związane z trzymaniem w rękach uczulających jarzyn i owoców, a drugie  z ich spożywaniem. Istnienie trzeciego etapu wymaga jeszcze potwierdzenia. Ma on polegać na ustąpieniu alergii wziewnej, a dalszym utrzymywaniu się alergii kontaktowej na pokarm.

    Leczenie pokrzywki kontaktowej polega na podawaniu antihistaminica, co jest niezbędne tylko w ciężkich przypadkach albo ze wskazań kosmetycznych. Immunoterapię stosuje się podobnie jak w leczeniu pyłkowic. Problemem dyskusyjnym jest wpływ odczulania pyłkiem brzozy lub innych drzew na nasilenie pokrzywki. Nieliczne prace z tego zakresu podają wyniki odmienne: od korzystnych (stosunkowo częściej) do obserwowanego niekiedy zwiększonego nasilenia alergii kontaktowej na pokarm.