ALERGENY

Prof. dr hab. n. med.
Edward Rudzki

Członek honorowy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego
Klinika Dermatologiczna AM w Warszawie


WYPRYSK

II. Metale wywołujące wyprysk

Chrom i nikiel uczulają na tyle często, że ich stężenie w wielu wyrobach regulują przepisy Unii Europejskiej. Złoto daje często dodatnie próby płatkowe, ale kliniczna nietolerancja tego metalu jest rzadka. Srebro praktycznie nigdy nie alergizuje. Niekiedy wyprysk wywoływany jest także przez kilkanaście innych metali. Uczulenie na platynę u pracowników rafinerii bywa przyczyną astmy zawodowej.

Spośród tysięcy związków uczulających kontaktowo metale należą do tych, które najczęściej alergizują. Dwa z nich, chrom i nikiel, wchodzą w skład wszystkich zestawów (w tym europejskiego, amerykańskiego i japońskiego) przeznaczonych do testowania ogółu chorych na wyprysk. Stosunkowo rzadziej - jednak także u dużych grup osób - dodatnie próby skórne dają pallad i złoto, co spostrzeżono względnie niedawno. Poza tym od wielu lat wiadomo, że wyprysk kontaktowy niekiedy powstaje również po zet-knięciu się skóry człowieka z antymonem, arsenem, berylem, kadmem, krzemem, miedzią, ołowiem, platyną, selenem, srebrem, żelazem, tellurem, uranem i cyrkonem. Z ostatnio wymienionych metali ludzie w życiu codziennym stykają się głównie z żelazem i srebrem. Oba uczulają wyjątkowo rzadko. Szczególnie duży kontakt ze skórą ma srebro - obecne w biżuterii i stosowane jako materiał dentystyczny. Sole srebra używane obecnie praktycznie są zupełnie bezpieczne. Nadwrażliwość opisywano głównie po związkach, których od wielu lat (w USA od roku 1940) nie stosuje się w produkcji w krajach rozwiniętych. Dlatego obecnie uczula - i to wyjątkowo rzadko - wyłącznie biżuteria srebrna bądź antyczna, bądź egzotyczna. Żelazo przez wiele lat uważano za zupełnie nie alergizujące kontaktowo. Badania Kliniki Dermatologicznej w Nowym Yorku wykazały, że taka nadwrażliwość zdarza się, ale ogromnie rzadko i w bardzo nietypowych sytuacjach.

Uczulenie na nikiel
Najczęstszym alergenem kontaktowym na całym świecie jest nikiel. W większości krajów rozwiniętych sytuacja taka panuje od chwili, kiedy te zjawiska zaczęto w sposób wiarygodny badać, tj. od roku 1968. W tym okresie nikiel w Polsce uczulał jeszcze stosunkowo rzadko. Jednak w miarą upływu czasu nadwrażliwość na ten metal i u nas stawała się coraz częstsza. Dopiero w połowie lat dziewięćdziesiątych XX wieku również w naszym materiale klinicznym nikiel stał się najczęstszym alergenem kontaktowym i takim pozostaje do chwili obecnej.
Wyodrębniono trzy grupy ryzyka uczulenia na ten metal. Są nimi kobiety, młodzież i atopicy. Kobiety alergizują się na omawiany metal wielokrotnie częściej niż mężczyźni. Zjawisko to występowało zawsze we wszystkich krajach pozornie niezależnie od warunków bytowych. Utrzymuje się ono i obecnie, kiedy różnice w pracy zawodowej i w pełnieniu obowiązków domowych między mężczyznami i kobietami stale się zmniejszają. Niektórzy autorzy myśleli nawet o specjalnym wpływie na tę alergizację hormonów płciowych, ale pogląd ten ostatnio całkowicie zarzucono. Przyczyny omawianych różnic wciąż pozostają niewyjaśnione. Inaczej jest z młodzieżą. W tym wypadku jest oczywiste, że używając tanich ozdób styka się ona z przedmiotami uczulającymi na nikiel częściej niż osoby starsze. Podatność atopików także nie jest jasna. Wiadomo jednak, że u ludzi z wypryskiem wywołanym przez nikiel we wszystkich krajach wywiad rodzinny w kierunku atopii jest częściej dodatni niż u chorych z wypryskiem wywołanym przez inne substancje, w tym przez odmienne metale.
Na nikiel alergizują głównie przedmioty niklowane oraz stopy metali. Parlament Europejski dozwala na korzystanie tylko z takich wyrobów codziennego użytku, które uwalniają pod wpływem potu w ciągu 2 tygodni do 0,5 ľg, Ni z cm2 powierzchni. W Unii Europejskiej dla krajów wstępujących wyznaczono datę, do której mogą być produkowane silniej uczulające wyroby, i inną, późniejszą, do której mogą one być sprzedawane lub stosowane w miejscach publicznego użytku. Zarządzenia te spowodowały rzeczywiście wyraźny spadek liczby nadwrażliwych na nikiel. Nie jest jednak jasne, na ile ściśle te nowe przepisy są przestrzegane. Znana jest bowiem duża gafa, o której sporo pisała nawet prasa codzienna. Niektóre monety euro wydzielają pod wpływem potu więcej niklu niż to jest dozwolone. Gazety domagały się ich wycofania z obiegu. Prawdopodobnie obecnie błąd ten został już poprawiony. Należy ubolewać, że polska alergologia podobnym problemom o ogromnym znaczeniu klinicznym poświęca zbyt mało uwagi.
Z unijnym bilonem łączy się pewien nierozwiązany problem alergii na nikiel. Nie jest bowiem wiadome, jak długo musi trwać kontakt z metalowym wyrobem, aby on uczulił. W przypadku wielu przedmiotów trzymanych w ręku (np. nożyczki, łyżka czy monety) jest on krótki i nie wiadomo, czy może wywołać lub zaostrzyć wyprysk. Przyjęto, że chorym z hand dermatitis i dodatnimi próbami płatkowymi na nikiel lekarz powinien zalecać unikanie częstego kontaktu dłoni z przedmiotami metalowymi zawsze, a przy rzadkim kontakcie tylko wówczas, jeżeli jednocześnie na ręce działają jakieś substancje drażniące. Alergia zawodowa na nikiel jest rzadka, ale się zdarza. Obserwowaliśmy np. szwaczkę, która do mundurów przyszywała dystynkcje wojskowe. W tym celu używała nici "złotych" (mundury marynarki i straży pożarnej) oraz "srebrnych" (pozostałe rodzaje wojsk). Badania mikrochemiczne tylko w pierwszych wykryły nikiel. Poinformowana przez nas chora spostrzegła, że rzeczywiście tylko "złote" nici jej szkodzą, a praca ze "srebrnymi" nie powoduje zaostrzenia wyprysku. Innej pacjentce szkodziło przyszywanie do ubrań zamków błyskawicznych. Stosunkowo częściej wyprysk zawodowy występuje u niklujących galwanizerów. W krajach skandynawskich obserwowano, że alergia na omawiany metal jest częstsza u salowych, niż w przeciętnej populacji.
W życiu codziennym najczęściej uczulają na nikiel klipsy, a zwłaszcza kolczyki. W tym drugim wypadku chore mówią, że im "uszy ropieją". Innym charakterystycznym przedmiotem alergizującym jest metalowy guzik u dżinsów, powodujący ognisko wyprysku w środkowej części powłok brzusznych. Te ostatnie zmiany skórne są bardziej rozległe u osób otyłych, u których zwykle metalowy guzik silniej uciska skórę, niż u szczupłych Nierzadkie są uczulenia po łańcuszkach, zegarkach, bransoletkach i innych tanich klejnocikach. Jak już wspomniano, uczulają wszystkie wyroby niklowane oraz stopy zawierające w swoim składzie nikiel, z których pot wyługowuje ten metal w określonym stężeniu. Dobre środki czystości i detergenty zawierają zwykle zbyt małe zanieczyszczenia omawianym metalem, aby mogły u użytkowników powodować nadwrażliwość, ale detergenty tanie bądź produkowane w krajach nierozwiniętych niekiedy uczulają kontaktowo.
Nadwrażliwość kontaktową powodują także przedmioty stykające się z innymi niż skóra narządami. Niekiedy alergizują rozruszniki serca czy metalowe śruby stosowane w ortopedii, bywają one przyczyną różnorodnych rozsianych osutek. Czasami obecny w protezach zębowych tzw. nikiel dentystyczny powoduje ogniska wyprysku w zaskakujących okolicach. Zmiany takie (ustępujące po usunięciu protezy) obserwowano np. na powiekach. Podobne przypadki należą jednak do kazuistyki alergologicznej.
Nikiel doustnie przenika z wodą i z pożywieniem. Powoduje wówczas niekiedy potnicę, a znacznie rzadziej zaostrzenia innych odmian wyprysku. Ostatnio sądzi się, że dostając się drogą doustną może być przyczyną "zespołu przewlekłego zmęczenia". Dlatego opracowano diety dla osób silnie uczulonych, ale ich wartość terapeutyczna jest mała. Ponieważ stosunkowo częściej uczula nikiel obecny w wodzie pitnej, Unia Europejska opracowała dopuszczalne stężenia tego metalu. W badaniach przeprowadzonych przez nas w mieszkaniach kilku lekarzy warszawskich zawsze otrzymywaliśmy wartości zgodne z normami Unii. Woda może alergizować na nikiel i w inny sposób. W przemysłowych okolicach w powietrzu znajdują się sole tego metalu, które z deszczem dostają się do gleby, a z niej do roślin. Ostatnio (rok 2002) wykazano, że niekiedy trzymanie w ręku liści drzew rosnących w okolicach zanieczyszczonych może powodować zaostrzenie hand dernatitis, co jednak także należy do kazuistyki alergologicznej.
Uczulenie na chrom
Innym metalem bardzo często uczulającym jest chrom (Cr). Na całym świecie należy on do głównych alergenów kontaktowych. Jednak w większości rozwiniętych krajów metal ten uczula rzadziej niż w Polsce. Już pierwsze nowoczesne badania przeprowadzone w Europie Zachodniej (rok 1968) wykazały, że chrom powodował wówczas nadwrażliwość u 6,6% kolejnych chorych na wyprysk.
Częstość tego uczulenia z biegiem lat wahała się dość znacznie we wszystkich rejonach świata. W całości obserwowano w większości krajów początkowo wzrost, a później (dzie niegdzie od lat siedemdziesiątych, w Londynie od roku 1983) spadek liczby nadwrażliwych. W Polsce analogiczne zjawiska zachodziły z opóźnieniem. Kiedy w Warszawie (w początku lat siedemdziesiątych) dodatnie próby z tym metalem wykrywano u ponad 15% chorych na wyprysk (miasto było wówczas wielkim placem odbudowy zniszczeń wojennych z setkami uczulonych na cement murarzy), w Londynie odsetek ten wynosił 7,4%, a w Skandynawii 6,3%. Z biegiem lat powyższy procent i u nas malał. W roku 1979 wynosił 13,2, a w roku 1995 - 10,7. W tym okresie najczęstszym w Polsce alergenem kontaktowym stał się już nikiel, choć chrom nadal alergizował w Warszawie większy odsetek chorych na wyprysk niż w wielu innych miastach.
Jedną z istotnych cech nadwrażliwości na chrom jest rzadsze uczulenie kobiet niż mężczyzn. Powyższy fakt nie jest osobliwością krajowej alergii i został stwierdzony we wszystkich badających to zagadnienie ośrodkach. W Polsce ostatnio zaznacza się tendencja do zmniejszenia owej różnicy. Być może wspomniane zjawisko jest wyrazem zmniejszenia się różnic w warunkach bytowych przedstawicieli obu płci. Alergia na chrom jest rzadsza u osób młodszych niż starszych, a u dzieci obserwowano ją tylko wyjątkowo. W Izraelu i w Holandii zwrócono uwagę, że nadwrażliwość na chrom jest częstsza u ludzi ubogich kupujących tańsze wyroby.
Chrom (Cr) uczula w następstwie obecności w bardzo wielu produktach, ale szczególnie silnie będąc składnikiem cementu i skóry garbowanej. Alergię obserwuje się dlatego częściej u mężczyzn, że metal ten występuje głównie w zawodach, w których pracują przede wszystkim mężczyźni. Jedynym źródłem zawodowym chromu zagrażającym prawie wyłącznie kobietom jest chromianka służąca do mycia szkła laboratoryjnego. Murarzy, betoniarzy, posadzkarzy i innych pracowników budowlanych uczula głównie cement, a poza tym beton. Omawiany metal znajduje się w cemencie w śladowych ilościach, nie wywiera żadnego wpływu na jakość techniczną wyrobu, a o jego obecności inżynierowie dowiadują się zazwyczaj od lekarzy.
Ważnym zadaniem medycyny pracy jest eliminacja chromu z betonu i cementu. Po wielu nieudanych próbach przełomem stało się zastosowanie w tym celu siarczanu żelazowego zawierającego Fe II. Po dodaniu tego związku silnie uczulający chrom sześciowartościowy jest redukowany do słabo alergizującego chromu trójwartościowego, a dwuwartościowa sól żelaza utlenia się do trójwartościowej. Reakcja powyższa przebiega według schematu:

Cr (VI) + Fe (II) - Cr (III) + Fe (III)


Powstające związki chromu trójwartościowego mają znacznie osłabione działanie egzematogenne. Przebiegająca reakcja chemiczna nie powoduje żadnych niepożądanych z punktu widzenia technologii skutków. Nowy "hipoalergiczny" cement jest produkowany w skali laboratoryjnej od roku 1981 i został zalecony w Unii Europejskiej. Różnice własności alergizujących "nowego" i "starego" wyrobu są bardzo duże. W następstwie tego w grupie pracujących z pierwszym z nich wśród 3000 robotników zatrudnionych przy budowie kanału i mostu umożliwiającego komunikację nad i pod Wielkim Bełtem uczuliło się na chrom tylko dwie osoby. Natomiast spośród 1135 robotników pracujących ze starym cementem przy budowie tunelu pod kanałem La Manche alergię na chrom wykryto aż u 96 chorych, a prawdopodobnie nadwrażliwych było nawet więcej, gdyż 130 pacjentów mających wyprysk rąk nie zostało przetestowanych. Przez wiele lat obowiązywała zasada, że każdemu robotnikowi budowlanemu uczulonemu na chrom należy zalecać zmianę miejsca pracy. Obecnie pogląd ten bywa kwestionowany. Decyzje w tych sprawach powinien podejmować lekarz mający doświadczenie w chorobach zawodowych.
Ważnym źródłem omawianego alergenu jest również skóra garbowana chromem użyta do produkcji obuwia. Zmiany takie, zwane wypryskiem obuwiowym, są niesłychanie uciążliwe i oporne na leczenie. Jednak w związku z postępem technologii liczba podobnych przypadków się zmniejsza, choć w obuwiu stale stwierdza się nadal małe ilości chromu, które wyługowane są w następstwie działania aminokwasów potu. Wyleczenie "wyprysku obuwiowego" jest wprawdzie trudne, lecz możliwe, ale wymaga dużych wydatków, dyscypliny pacjenta i jego wiary w niełatwe do wykonania wskazówki lekarza. Nieraz chorzy radzą sobie bez pomocy specjalisty. Obserwując dalsze losy 48 pacjentów z shoe dermatitis, którzy na własną rękę poszukiwali dobrze znoszonego obuwia, stwierdzono, że w ciągu 2 i pół roku u 87,5% nastąpiła poprawa, u 2,1% pogorszenie, a u 10,7% nasilenie wyprysku nie uległo zmianie. Trzeba pamiętać, że chrom szczególnie łatwo wyzwala się (i uczula) z obuwia starego, taniego i przepoconego. Latem pot w większych ilościach wyługowując chrom z butów powoduje powstawanie zaostrzeń. Po raz pierwszy poczyniono takie spostrzeżenie badając nogi Europejczyków odbywających służbę wojskową w jednostkach kolonialnych. Własne obserwacje wskazują, że w Polsce w ciągu ostatniego dwudziestolecia częstość shoe dermatitis wyraźnie zmalała i ostatnio obserwuje się ją głównie u silnie nadwrażliwych. Ogniska chorobowe występują głównie na grzbietach stóp, a ich nasilenie bywa różne. Poza obuwiem uczulają na chrom także i inne wyroby skórzane. Szczególnie często powodują tę nadwrażliwość rękawice. Jednak ich zmiana i zastąpienie innymi jest stosunkowo łatwa. W obuwiu oprócz skóry garbowanej chromem uczulają tworzywa sztuczne i kleje.
Trzecim metalem często dającym dodatnie próby płatkowe jest kobalt. Kliniczna wartość tych testów jest jednak znacznie mniejsza. Chodzi o to, że kobalt prawie zawsze uczula albo jednocześnie z chromem, albo jednocześnie z niklem.

Uczulenie na kobalt
U mężczyzn alergia na kobalt współistnieje głównie z alergią na chrom, a u kobiet z uczuleniem na nikiel. We własnym materiale wśród ogółu uczulonych na kobalt mężczyźni stanowili 58%, a kobiety 42%. W grupie reagujących dodatnio zarówno na kobalt, jak i na nikiel obserwowaliśmy trzykrotnie więcej kobiet niż mężczyzn. Rozpatrując ogół pacjentów nadwrażliwych jednocześnie na kobalt i chrom stwierdziliśmy, że 71% było mężczyznami, a tylko 29% kobietami. Ponieważ dodatnie próby z samym kobaltem są bardzo rzadkie, alergen ten nie został włączony do japońskiego zestawu podstawowego przeznaczonego do testowania wszystkich chorych na wyprysk. W skład zestawów europejskiego i amerykańskiego omawiany metal jednak wchodzi.
Wspomniane rzadkie sytuacje, kiedy z metali uczula kontaktowo tylko kobalt, niekiedy jednak zachodzą. Mówi się wówczas o "izolowanej" alergii na kobalt. Obserwuje się ją niekiedy u galwanizerów i u malarza porcelany. Czasami "izolowane" uczulenie na kobalt powodują rozruszniki serca czy metalowe śruby stosowane w ortopedii, którym na tułowiu towarzyszy rozsiana osutka plamisto-grudkowa.

Uczulenie na inne metale
Pallad jest również metalem, który sam prawie nigdy nie uczula. Alergia na ten metal występuje prawie wyłącznie u osób jednocześnie nadwrażliwych na nikiel. W przeciwieństwie do kobaltu pallad nie daje dodatnich prób płatkowych u osób uczulonych na chrom. Kliniczne znaczenie prób z tym metalem jest małe i w gabinetach lekarzy praktyków prawie nigdy nie jest on używany do testowania chorych na wyprysk.
Niewyjaśnionym obecnie zagadnieniem jest alergia na złoto. Biżuteria z tego kruszcu jest stosowana od wieków i nigdy nie uchodziła za uczulającą. Jednak od dziesięciu lat opisuje się częste dodatnie próby płatkowe z tym kruszcem. W większości wypadków są one fałszywie dodatnie i obserwuje się je u osób dobrze tolerujących złote ozdoby. U części osób alergia kontaktowa jednak występuje. Jak często zachodzi to u ludzi mających dodatnie testy płatkowe, nie jest obecnie jasne. Do faktów uważanych za bezsporne należą następujące spostrzeżenia:

a) silniej uczula biżuteria ze złota mającego więcej karatów,
b) z poszczególnych klejnotów najbardziej alergizuj kolczyki,
c) złoto dentystyczne częściej powoduje nadwrażliwość niż to, które jest obecne w biżuterii. Jednak problem alergii na złoto nadal pozostaje bardzo mało wyjaśniony.

Wszystkie pozostałe metale uczulają ogromnie rzadko. Ostatnio spostrzeżono, że platyna alergizuje coraz częściej. Jest ona używana w przemyśle elektrotechnicznym, fotograficznym, ceramicznym i jubilerskim, a także jako katalizator szeregu odczynów chemicznych. Osobliwością uczulenia na ten metal jest to, że jest ono związane zarówno z pierwszym (natychmiastowym), jak i czwartym (opóźnionym) typem reakcji Gella i Coombsa. Oba te typy alergii powstają głównie (a pierwszy nawet wyłącznie) w warunkach zawodowych. U chorych z alergią natychmiastową występuje głównie astma, a wyjątkowo - pokrzywka, u chorych z nadwrażliwością opóźnioną - wyprysk. Wszystkie te schorzenia u uczulonych na platynę noszą nazwę platinosis. •


Piśmiennictwo
1. Coevorden A., Coenraads P., Pas H. i inni, Contact allergens in shoe leather. Contact Dermtirtis 20002; 46: 145-8. 2. Ctonin E., Contact Dermtitis. Churchill Livingstone. Edinburgh 1990. 3. Mancuso G., Berdondini R., Eyelid dermatitis as sole manifestation of allergy to nickel Contact Dermatitis 2002; 46: 345-7. 4. Moeller H., Dental gold alloys and contact allergy. Contact Dermatitis 2002; 47: 63-6.

The metalic allergens-contact dermatitis

The most environmental allergens are nickel and cobalt.Gold and silver give no clinically significant reactions. The clinical appearance of CD varies depending on its location and duration.The face, ears and neck can present particular difficulties in determining the causative allergens because many substances could be responsible.