CHOROBY ALERGICZNE NARZĄDU WZROKU

Lek. med
Barbara Biziorek /1,

Dr n. med.
Teresa Stelmasiak /2,

Dr n. med.
Beata Rymgayłło-
-Jankowska
/1,

Prof. dr hab. n. med
Zbigniew Zagórski /1

1. I Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w Lublinie

2. Oddział Alergologii Wojewódzkiego Szpitala

Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie

Klasyfikacja i diagnostyka różnicowa
alergicznych chorób narządu wzroku

Alergiczne choroby narządu wzroku są schorzeniami, z którymi coraz częściej spotykają się w swojej praktyce lekarze innych specjalności, zwłaszcza alergolodzy, pediatrzy i lekarze rodzinni. Obraz kliniczny tych schorzeń może różnić się znacznie u poszczególnych chorych, począwszy od przypadków o łagodnym przebiegu, a skończywszy na stanach bardzo ciężkich, prowadzących do powikłań grożących utratą wzroku.

Klasyfikacja alergicznych chorób narządu wzroku: (14)
I. Alergiczne zapalenia spojówek
1. Alergiczne zapalenie spojówek związane z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa (Allergic rhinoconjunctivitis)
  
a) Sezonowe (seasonal allergic conjunctivitis - SAC)
  
b) Całoroczne (perennial allergic conjunctivitis - PAC)
2. Ostra reakcja anafilaktyczna (ostre alergiczne zapalenie spojówek " acute allergic conjunctivitis " AAC)

II Olbrzymiobrodawkowe zapalenia spojówek
1. Wiosenne zapalenie spojówek i rogówki (vernal keratoconjunctivitis - VKC)
2. Atopowe zapalenie spojówek i rogówki (atopic keratoconjunctivitis - AKC)
3. Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek jako reakcja na soczewki kontaktowe, protezy oczne i szwy chirurgiczne (giant papillary conjunctivitis - GPC)

III.Kontaktowe zapalenie skóry, spojówek i rogówki (contact dermatoconjunctivitis/keratitis - CKC)

IV.Schorzenia mikrobioalergiczne
(microbioallergic diseases - MBD)
1. Nacieczenie i owrzodzenie nieżytowe
2. Pryszczykowe zapalenie spojówek

I. Alergiczne zapalenia spojówek

1. Alergiczne zapalenie spojówek związane z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa jest najczęstszą postacią alergicznych chorób oczu. Ocenia się, że choroba ta dotyka 18-21% populacji. Pierwsze objawy występują zwykle w dzieciństwie, często stwierdza się rodzinne występowanie schorzenia (6, 12).

Objawy kliniczne
Cechą charakterystyczną alergicznego zapalenia spojówek jest świąd. Spojówki są zwykle miernie przekrwione lub obrzęknięte w obu oczach, wydzielina ma charakter wodnisty lub rzadziej śluzowy. Może współistnieć niewielki brodawkowy przerost spojówki tarczkowej oraz obrzęk powiek. Objawom ocznym mogą towarzyszyć objawy ze strony błony śluzowej nosa, takie jak: wodnista wydzielina, kichanie, świąd.
SAC typowo występuje w maju i czerwcu, kiedy głównymi alergenami są pyłki traw i drzew oraz późnym latem i jesienią (pyłki chwastów).
PAC charakteryzuje się podobnymi objawami jak SAC, ale o łagodniejszym przebiegu, trwającym cały rok. Najczęstszymi alergenami są kurz domowy, roztocza, sierść zwierząt, pierze (2, 6, 8, 10, 12, 14).

Badania laboratoryjne
Diagnozę zwykle stawia się na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu. Badania dodatkowe są wskazane w przypadkach przewlekłych. Badanie cytologiczne spojówki wykazuje liczne granulocyty kwasochłonne, które w prawidłowej spojówce są nieobecne. Testy skórne lub prowokacyjne testy spojówkowe są pomocne w określeniu alergenów odpowiedzialnych za chorobę. Oznaczanie stężenia specyficznych IgE w surowicy i łzach oraz stężenia tryptazy w łzach jest również cenne diagnostycznie (12, 14).

Diagnostyka różnicowa
Alergiczne zapalenie spojówek należy różnicować z zespołem suchego oka, infekcyjnym, wiosennym, atopowym i kontaktowym zapaleniem spojówek oraz z zapaleniem nadtwardówki, twardówki, tęczówki i ciała rzęskowego. Ważne jest również wykluczenie obecności ciała obcego na powierzchni oka oraz, w przypadkach przewlekłych, nowotworów spojówki (zespół maskujący).
Do pierwszych objawów bakteryjnego zapalenia spojówek należą nagłe zaczerwienienie oczu, uczucie piasku pod powiekami, pieczenie oraz wydzielina w worku spojówkowym. Po przebudzeniu powieki są często sklejone, niekiedy trudno je nawet otworzyć. Badanie wykazuje nastrzyk i obrzęk spojówek, łagodny odczyn brodawkowy, obecność śluzowo-ropnej lub ropnej wydzieliny w worku spojówkowym.

Zapalenie spojówek o etiologii wirusowej następuje zazwyczaj po infekcji górnych dróg oddechowych lub po kontakcie z osobą uprzednio zarażoną. Pierwsze objawy to nagłe wystąpienie łzawienia, zaczerwienienia, dyskomfortu i światłowstrętu. W badaniu stwierdza się obrzęk powiek i grudkowy odczyn spojówkowy, obecność wodnistej wydzieliny w worku spojówkowym oraz powiększenie przyusznych węzłów chłonnych. Niekiedy powstają drobne podspojówkowe podbiegnięcia krwawe oraz zapalenie rogówki.

Zakażenie chlamydiami ma najczęściej charakter weneryczny i prowadzi do grudkowego zapalenia spojówek z obecnością śluzowo-ropnej wydzieliny z powiększeniem przyusznych węzłów chłonnych.

W zespole suchego oka występuje uczucie pieczenia lub obecności ciała obcego, nasilające się pod wpływem dymu, wiatru, ciepła, niskiej wilgotności powietrza. Występuje obustronnie, jednak często chorzy podają gwałtowne zaostrzenie objawów w jednym oku. Do głównych cech klinicznych tego schorzenia należą: a) niski menisk filmu łzowego na dolnym brzegu powieki (prawidłowo menisk powinien być wypukły i mierzyć przynajmniej 1 mm wysokości); b) zmniejszony czas rozpadu filmu łzowego (w zdrowych oczach czas mierzony od ostatniego mrugnięcia do pojawienia się pierwszych, przypadkowo rozmieszczonych suchych plamek jest większy niż 10 sekund). Przyczyną choroby jest zniszczenie tkanki gruczołów łzowych przez procesy zapalne lub autoimmunologiczne, takie jak sarkoidoza, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, pierwotny zespół Sjogrena. Ciężkie powikłania rogówkowe mogą doprowadzić do znacznego obniżenia ostrości wzroku.

Zapalenie nadtwardówki charakteryzuje się uczuciem dyskomfortu, bólem gałki ocznej, łzawieniem oraz rozlanym, sektorowym lub guzkowym zaczerwienieniem gałki ocznej. Najczęściej jest schorzeniem łagodnym, jednak może towarzyszyć chorobom lub infekcjom ogólnym, takim jak układowe choroby tkanki łącznej oraz borelioza.

Zapalenie twardówki występuje częściej u chorych z układowymi chorobami tkanki łącznej oraz reumatoidalnym zapaleniem stawów. Objawia się bólem oraz głębokim rozlanym lub guzkowym nastrzyknięciem gałki ocznej. Choroba może prowadzić do martwicy twardówki.

Główne objawy podmiotowe ostrego zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego to światłowstręt, ból, łzawienie, obniżenie ostrości wzroku. Objawy przedmiotowe obejmują zaczerwienienie oka, osady na tylnej powierzchni rogówki, komórki zapalne w cieczy wodnistej oraz zrosty tęczówkowo-soczewkowe. Następstwem tej choroby mogą być bardzo poważne powikłania, takie jak zaćma i jaskra, dlatego szczególnie istotne jest ustalenie etiologii, która może być związana z infekcją, urazem lub chorobą ogólną, taką jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zespół Reitera, ziarniniak Wegenera, sarkoidoza i inne. (1, 3, 7, 9, 10).

2. Ostra reakcja anafilaktyczna
Ekspozycja na alergeny, takie jak: pyłki, sierść zwierząt, użądlenia owadów, miejscowe krople do oczu, może spowodować nagły obrzęk i przekrwienie powiek oraz spojówek. Objawom tym może towarzyszyć pokrzywka, wodnista wydzielina z nosa, a nawet skurcz oskrzeli i spadek ciśnienia krwi (2, 14).

II. Zapalenia spojówek olbrzymiobrodawkowe

1. Wiosenne zapalenie spojówek i rogówki
Choroba typowo zaczyna się w dzieciństwie, najczęściej przed 10. rokiem życia. Chłopcy chorują częściej niż dziewczęta (3: 1), jednak liczba chorujących kobiet zwiększa się po okresie dojrzewania i po 20. roku życia jest równa liczbie mężczyzn. VKC trwa zwykle od 2 do 10 lat i kończy się w okresie dojrzewania lub 20. - 25. roku życia. Przebieg jest zwykle sezonowy, objawy nasilają się wiosną i latem, jednak u niektórych chorych utrzymują się cały rok. Około trzy czwarte chorych podaje w wywiadzie współistniejące choroby atopowe (3, 5, 10, 14).

Objawy kliniczne
Główne objawy subiektywne to świąd, światłowstręt, uczucie ciała obcego lub pieczenie, którym towarzyszy łzawienie i obecność gęstej, śluzowej wydzieliny. Choroba dotyczy obu oczu i istnieje w dwu formach klinicznych, które mogą współistnieć u jednego chorego.
Typ powiekowy VKC charakteryzuje się początkowo przekrwieniem i pogrubieniem spojówki tarczkowej, a następnie jej brodawkowym przerostem, co prowadzi do obrazu "kamieni brukowych".
W typie rąbkowym brodawki są zlokalizowane w obrębie spojówki gałkowej w okolicy rąbka rogówki, częściej w górnej jej części, a na ich szczytach można zaobserwować białawe plamki Hornera-Trantasa, które są skupiskami granulocytów kwasochłonnych.
Każdej z postaci klinicznych VKC mogą towarzyszyć zmiany rogówkowe, takie jak mikro- i makroerozje nabłonka rogówki, tarczowate owrzodzenie rogówki, płytki rogówkowe, blizny, łuszczka (3, 4, 5, 10, 14).

Diagnostyka różnicowa
VKC należy różnicować z AKC, SAC, PAC, GPC, jaglicą, zespołem wiotkich powiek oraz toksycznym zapaleniem spojówek.

Jaglica jest chorobą dotyczącą przede wszystkim mieszkańców krajów rozwijających się oraz osób nie przestrzegających zasad higieny. Jaglicę wywołują serotypy A, B, Ba, i C Chlamydia trachomatis. Schorzenie rozpoczyna się w dzieciństwie pojawieniem się odczynu grudkowego w spojówce powiekowej i tarczkowej. Wraz z tymi zmianami tworzą się rozlane nacieki, odczyn brodawkowy oraz przewlekły proces zapalny, który prowadzi ostatecznie do bliznowacenia spojówki. W wyniku tego procesu dochodzi do nieprawidłowego wzrostu rzęs oraz ciężkich powikłań rogówkowych, występujących zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (10, 7).

Zespół wiotkich powiek dotyczy głównie otyłych mężczyzn, u których w czasie snu dochodzi do odwrócenia powieki górnej, co prowadzi do przewlekłego, brodawkowego zapalenia spojówek (10).

W toksycznym zapaleniu spojówek zwraca uwagę spojówkowy odczyn brodawkowy, szczególnie po stosowaniu kropli z aminoglikozydami oraz lekami przeciwwirusowymi. Odczyn brodawkowy może pojawiać się także po dłuższym stosowaniu (powyżej jednego miesiąca) atropiny, miotyków i epinefryny. Niekiedy obserwuje się punktowatą epiteliopatię rogówki oraz skąpą wydzielinę w worku spojówkowym (8, 17).

Badania laboratoryjne
Klasyczne VKC rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych, jednak w przypadkach wątpliwych może być wskazane wykonanie badań dodatkowych, takich jak: cytologiczne badanie zeskrobin lub biopsja spojówki, oznaczanie stężenia IgE, histaminy, tryptazy, eozynofilowego białka kationowego w łzach oraz alergiczne testy prowokacyjne. Wskazane jest również okresowe badanie bakteriologiczne wymazów z worka spojówkowego, gdyż infekcje pogarszają przebieg kliniczny choroby (3).

2. Atopowe zapalenie spojówek i rogówki
AKC zwykle występuje u osób ze współistniejącą chorobą atopową, taką jak: atopowe zapalenie skóry, astma, pokrzywka, alergie pokarmowe. Objawy AKC można stwierdzić u 25 - 40% chorych z atopowym zapaleniem skóry. Choroba może pojawić się w dzieciństwie, jednak częściej rozpoczyna się między 20. a 50. rokiem życia (3, 8, 11, 14).

Objawy kliniczne
Objawy występują obuocznie, zwykle symetrycznie. Subiektywnie chorzy odczuwają silny świąd, pieczenie, ból, światłowstręt, łzawienie. Objawy obiektywne obejmują pogrubienie powiek, obecność strupków i popękań skóry, z często towarzyszącym gronkowcowym zapaleniem brzegów powiek. Spojówka w obrębie sklepienia dolnego oraz gałkowa w jej dolnej części może być przekrwiona i obrzęknięta w zaostrzeniach choroby, ale zwykle jest blada i pogrubiała. Spojówka tarczkowa wykazuje przerost brodawkowy, mogą być obecne pasma śluzu oraz brodawki w okolicy rąbka rogówki i plamki Hornera-Trantasa. W stanach przewlekłych włóknienie podnabłonkowe prowadzi do zbliznowacenia spojówki i spłycenia jej sklepień. Powikłania rogówkowe są bardzo częste i dotykają do 75% chorych. Punktowate ubytki nabłonka, mikrotorbiele śródnabłonkowe, łuszczka, neowaskularyzacja, owrzodzenia i blizny rogówki mogą doprowadzić do znacznego obniżenia ostrości wzroku. Dodatkowe niebezpieczeństwo stanowią infekcje rogówki, do których chorzy z AKC są szczególnie skłonni (10, 11, 14, 16).

Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa AKC obejmuje VKC, oczny pemfigoid bliznowaciejący oraz zapalenie brzegów powiek, związane z łojotokowym zapaleniem skóry, trądzikiem różowatym lub infekcją gronkowcową.
W ocznym pemfigoidzie bliznowaciejącym cechą charakterystyczną jest występowanie przewlekłego bliznowaciejącego zapalenia spojówek. Pierwsze objawy są niespecyficzne i polegają na pojawieniu się podrażnienia, pieczenia i łzawienia. Początkowo badanie wykazuje brodawkowe zapalenie spojówek z rozlanym przekrwieniem. Następnie tworzą się pęcherze podspojówkowe, które pękając, dają początek owrzodzeniom spojówki i tworzeniu błon rzekomych. Nieco później zmiany charakteryzują się przewlekłym procesem zapalnym, podnabłonkowym zwłóknieniem i kurczeniem się spojówki. Do powikłań ocznych należy: zespół suchego oka, symblepharon (zrosty pomiędzy spojówką powiekową a gałkową), ankyloblepharon (zrost pomiędzy górną i dolną powieką w kącie zewnętrznym oka), keratopatia (3, 7, 8, 10).
Zapalenie brzegów powiek charakteryzuje się obecnością łusek, strupków, poszerzonych naczyń krwionośnych na brzegach powiek oraz powiększeniem gruczołów łojowych, co prowadzi do wtórnych zmian w spojówce i rogówce, takich jak brodawkowe zapalenie spojówek, owrzodzenia nieżytowe i łuszczka rogówki (10).

3. Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek
Objawy kliniczne
Chorzy skarżą się na nietolerancję soczewek kontaktowych, podając: silne swędzenie, zaczerwienienie, łzawienie, duże ilości wydzieliny śluzowej oraz przymglenie widzenia podczas noszenia soczewek. Na początku choroby stwierdza się przekrwienie i pogrubienie spojówki gałkowej i powiekowej oraz wydzielinę śluzową, następnie obserwuje się obecność brodawek w obrębie spojówki powieki górnej. U niektórych chorych pojawiają się plamki Hornera-Trantasa oraz zapalenie rąbka rogówki, podobne do występującego w wiosennym zapaleniu spojówek (10, 14, 15).

III. Kontaktowe zapalenie
skóry, spojówek i rogówki

Objawy kliniczne
W ostrej fazie objawy CKC przypominają ostrą egzemę z rumieniem, pęcherzykami, obrzękiem i strupkami na skórze powiek. Przewlekła faza charakteryzuje się suchością, popękaniami oraz zgrubieniem skóry powiek.
Występuje poszerzenie naczyń i obrzęk spojówek, mogą także pojawiać się brodawki oraz surowicza lub śluzowa wydzielina, a także zapalenie rogówki. Chorzy podają silne swędzenie.
Wiele miejscowych leków ocznych działa jako substancje uczulające. Między innymi są to: aminoglikozydy, sulfonamidy, atropina, miejscowe leki przeciwwirusowe, miejscowe środki znieczulające, epinefryna oraz środki konserwujące (timerosal, chlorek benzalkonium, EDTA). Inne substancje uczulające to: lanolina, środki używane do produkcji kosmetyków, siarczan niklu (biżuteria), związki chromu (biżuteria, wyroby skórzane, tekstylia) (1, 8).

IV. Schorzenia mikrobioalergiczne

Nacieczenia i owrzodzenia nieżytowe pojawiają się typowo na obwodzie rogówki w związku z przewlekłym gronkowcowym zapaleniem brzegów powiek i spojówek, częściej u dorosłych niż u dzieci. Chorzy podają uczucie podrażnienia, łzawienie, ból oraz światłowstręt.
Należy je różnicować z infekcyjnymi owrzodzeniami rogówki (13, 14).
Pryszczykowe zapalenie spojówek częściej dotyka dzieci. W przeszłości rolę głównego czynnika etiologicznego przypisywano gruźlicy. Obecnie schorzenie to jest najczęściej związane z infekcją gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) i towarzyszącym zapaleniem brzegów powiek, a rzadziej z zakażeniami Chlamydia lymphogranulomatosis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Enterobius vermicularis, Entamoeba histolytica, Hymenolepis nana oraz adenowirusami i wirusami opryszczki zwykłej.
Objawy subiektywne obejmują uczucie ciała obcego, pieczenia, swędzenia, światłowstręt, łzawienie, czasem skurcz powiek. Badaniem okulistycznym stwierdza się biało-różowe guzki w pobliżu rąbka rogówki, otoczone poszerzonymi naczyniami spojówki. Proces chorobowy może szerzyć się dośrodkowo (pryszczyk "wędrujący"). Pryszczyki rogówki mogą doprowadzić do jej owrzodzenia i perforacji, a procesy gojenia pozostawiają unaczynioną bliznę (1, 3, 10, 13).

Uwagi końcowe
Opisana powyżej diagnostyka różnicowa alergicznych chorób narządu wzroku przedstawiona została po to, aby lekarz nie-okulista, do którego trafia pacjent z dolegliwościami ze strony oczu miał świadomość, że nie tylko alergia może być powodem łzawienia, światłowstrętu i bólu oczu. Świadomość taka jest konieczna ze względu na działanie uboczne niektórych leków,. zwłaszcza stosowanych nieprawidłowo lub niepotrzebnie, a przecież nie tylko okulistom dostępnych. Tabela 3 przedstawia leczenie alergicznych chorób narządu wzroku. Lekarz alergolog lub lekarz rodzinny winien pamiętać, że może swojemu pacjentowi przepisać leki przeciwalergiczne (cromony) lub przeciwhistaminowe (ogólnie i/lub miejscowo działające), może zastosować leki przeciwbakteryjne, ale nie może- leków sterydowych. Te ostatnie, zgodnie z uznanymi zasadami pozostają w gestii wyłącznie lekarzy okulistów (6). Do nich winni trafiać wszyscy ci pacjenci, u których nie obserwuje się poprawy po lekach przeciwalergicznych, przeciwhistaminowych i antybiotykach.


INTRODUCTION
The diagnostic difficulties in children with food hypersensitivity.
Ocular allergic diseases are often encountered by doctors of different specializations, particulary by allergologists, pediatricians and family physicians. The clinical picture of these diseases may, depending on individual patients, range from mild cases to very serious conditions leading to complications likely to cause the loss of sight.