OBJAWY KLINICZNE ALERGII

Prof. dr hab. nmed. Edward Zawisza

Katedra i Klinika Otolaryngologii Poradnia Alergologiczna SPCSK AM w Warszawie

Świszczący oddech
(wheezing)

SUMMARY
It is a very common clinical sign. Not in all cases though does it have to indicate bronchical asthma. However, it almost always indicates hypersensitivity of the mucous membrane of larynx and bronchi. Fits of wheezing often follow viral infections of the upper and lower respiratory tract. Loud breatching and wheezing are the results of bronchical spasm.

Jest bardzo częstym objawem klinicznym. Nie zawsze jednak musi on oznaczać astmę oskrzelową. Ale prawie zawsze oznacza on nadwrażliwość błony śluzowej krtani i oskrzeli. Napady świszczącego oddechu często występują po infekcjach wirusowych górnych i dolnych dróg oddechowych. Głośny oddech i świsty są wynikiem skurczu (zwężenia) oskrzeli. Objaw ten występuje szczególnie u dzieci (ponad 50 % populacji dziecięcej). Często wysiłek fizyczny wyzwala wydłużony wydech i świsty. Objawom tym często towarzyszy duszność. Choć nie zawsze.

Ostre epizody świstów są częste u niemowląt i małych dzieci. Większość naszych małych pacjentów "wyrasta" z tego objawu po 3. -5. roku. W części jednak (około 30%) świsty mają charakter stały (6 epizodów rocznie). Zwykle dotyczy to dzieci atopowych. U nich też będziemy w przyszłości spodziewali się wystąpienia astmy oskrzelowej.
Należy pamiętać, że u podłoża prawie każdego epizodu świstów leży proces zapalny (atopowy lub infekcyjny). Ostatnio w popłuczynach z drzewa oskrzelowego (BAL) u pacjentów z ostrymi epizodami świstów stwierdzono obecność wielu mediatorów zapalnych w tym: TNFa, tromboxan B2, PGE2 i ECP.
Także wiele epidemiologicznych studiów wykazuje, że w tych przypadkach mamy podwyższony poziom IgE. Dotyczy to niezwykłego zjawiska tzw. nieświadomej syntezy IgE.

"Nieświadoma" synteza nie jest prowadzona przez jakiś specyficzny antygen. Musi istnieć jakiś inny mało swoisty mechanizm, w wyniku którego dochodzi do wzrostu poziomu IgE.

U tych dzieci podwyższone poziomy "nieświadomego" IgE są znaczącym czynnikiem ryzyka do następowego rozwoju astmy oskrzelowej. Są konsekwencją alergicznego procesu zapalnego toczącego się na błonach śluzowych układu oddechowego. W rozległych badaniach epidemiologicznych TCRS (Tucson Children's Respiratory Study) stwierdzono, że u dzieci, u których napady świstów występują bardzo często (ponad 8 epizodów w ciągu roku), podwyższony poziom IgE występuje przed pojawieniem się objawów chorobowych (napadów astmy). Natomiast u dzieci, u których epizody świstów występowały jedynie w pierwszych latach życia, nie obserwowano podwyższonego poziomu IgE. W tych samych badaniach stwierdzono, że wczesna (przed 8. rokiem życia) alergizacja na alergeny środowiskowe, mierzona dodatnimi testami skórnymi, jest obciążona ryzykiem pojawienia się w latach późniejszych nadwrażliwości oskrzeli lub astmy oskrzelowej. Pozytywne testy skórne, które pojawiły się po 8. roku życia, nie są obciążone tym ryzykiem.

Z obserwacji tych wynika, że wczesna alergizacja oraz wczesny podwyższony poziom IgE są ważnymi czynnikami ryzyka dla następowego rozwoju astmy oskrzelowej.

Rysunek 1 przedstawia wartości IgE w "klasycznych" chorobach alergicznych; alergicznym nieżycie nosa, astmie oskrzelowej i atopowym zapaleniu skóry. Przeciętnie u ludzi zdrowych poziomy IgE mieszczą się w granicach od 0 do 60 iv (international uinit) alergiczny nieżyt nosa (100 - 200 iu) astma (300 - 1000 iu), atopowe zapalenie skóry (1000 - 15000 iu)

Rysunek 2 przedstawia budowę ludzkiej IgE

Świsty występujące u niemowląt są najczęściej wynikiem wirusowych infekcji układu oddechowego, a nie ekspozycji na alergeny środowiskowe. Welliver stwierdził, że u tych dzieci występują przeciwciała klasy IgE skierowane przeciwko RSV. Następnie dochodzi do zmiany i w wieku późniejszym pojawiają się przeciwciała IgE skierowane przeciwko innym alergenom środowiskowym.

Wczesna interwencja terapeutyczna

W przypadkach często powtarzających się światów istnieje tendencja do wczesnego stosowania wziewnych beta-mimetyków i kortykosteroidów. Stwierdzono, że stosowanie budesonidu w nebuzlizatorze znacznie skraca czas pobytu w szpitalu oraz zmniejsza konieczność domięśniowego lub dożylnego stosowania steroidów. Także u pacjentów z bronchiolitis stwierdzono skuteczne działanie wziewnego budesonidu.
Wiele nowych (drugiej generacji) leków antyhistaminowych blokuje cząsteczkę adhezywną ICAM -1. Cząsteczka ta stanowi drogę wejścia do komórki wielu wirusów, a także jest konieczna do migracji eozynofilów do ogniska zapalenia alergicznego. Są więc próby stosowania przewlekle (przez wiele miesięcy, a nawet lat) leków antyhistaminowych u pacjentów z częstymi epizodami świstów. Wiele obserwacji klinicznych potwierdziło skuteczność stosowania w tych przypadkach cetyryzyny, loratadyny i fexofenadyny. U dzieci tych znacznie zmniejszyła się liczba infekcji wirusowo-bakteryjnych, a świsty zupełnie ustąpiły. Sugeruje się także stosowanie swoistej, doustnej immunoterapii. Oralvag, Perosall czy też Novo Helisen - oral są szczególnie korzystne. Indukują one odpowiedź TH1, zmniejszając wydatnie ilość cytokin wydzielanych przez ciąg komórkowy TH2. Swoiste, doustne szczepionki atopowe zapobiegną w przyszłości pojawieniu się astmy.
Unikanie kontaktu z alergenem także znacznie zmniejsza napady świstów. Dotyczy to w szczególności roztoczy kurzu domowego. Od wielu lat klinicznie sprawdzane są także środki roztoczobójcze, jak Acarosan (proszek, pianka, aerozol), Acaril (proszek do prania). W niektórych przypadkach korzystnie działa też pościel utrudniająca przejście roztoczy z materacy, poduszek i kołder na człowieka.
Ostatnie doniesienia opisują niezwykłe właściwości kromonów (kromolin i Tilade). W badaniach in vitro stwierdzono, że związki te zapobiegają zmianie produkcji IgM w IgE. Uzależniona od delecji genetycznej i indukowana przez IL-4 zmiana syntezy IgM w IgE odbywa się w komórkach B, a po ich dojrzeniu w komórkach plazmatycznych. Regulacja syntezy IgE leży u podstaw chorób atopowych. Możliwość zablokowania tej drogi przez kromony otwiera nowe horyzonty terapeutyczne. Szczególnie we wczesnym okresie rozwoju choroby atopowej. A przecież świsty wieku dziecięcego mieszczą się w tym wczesnym okresie.

Należy przeprowadzić rozległe badania kliniczne in vivo, aby potwierdzić tę hipotezę. Mamy przecież doustny lek kromonowy (Nalcrom), który idealnie nadawałby się do tego typu badań.

Duże nadzieje wiąże się także z blokerami leukotrienów Nie dopuszczają one lub zdecydowanie zmniejszają MPI (minimal persistent inflammation) śluzówek. Minimalne przewlekłe zapalenie błon śluzowych istnieje stale, nawet gdy ekspozycja na antygen ustała. Blokery leukotrienów blokują to zapalenie.